NOVEMBRE A TOULON
Novembre 2016
BULLETIN D’INSCRIPTION
à retourner (avec paiement) avant le 23 Octobre

Adresser à : Michel BOURGEOIS, 459, Avenue de l’Ermitage, 83 200 TOULON ou michsab.bourgeois@icloud.com
Bateau :
N° de voiles : ……………..
Nom du bateau : …………………………………………..
Barreur :
Nom prénom : ……………………………………………
N° de Licence : ……………………….. N° de club : …………………..
Date de Naissance : ……… / ………. / ……….
Adresse : ………………………………………
Code / Ville : …………………………………..
Email : …………………………………………
Tel : …………………………………………....
Équipier :
Nom prénom : ……………………………………………
N° de Licence : ……………………….. N° de club : …………………..
Date de Naissance : ……… / ………. / ……….
Les licences dument tamponnées par le médecin seront vérifiées.
Droits d’inscription :
Inscription régates: ……………                             	=   120€
Forfait hébergement:   160€ par personne 160€ x   	=
Arrivée le 10 Novembre 80€ par personne   80€ x  	=
Chambre individuelle  80€                             80€ x  	=
.Repas supplémentaire 20€ x 		20€ x		=
Total à régler _________				=

Participants français : paiement par chèque ou virement à l’ordre de Michel Bourgeois participants étrangers : paiement en espèces (€) sur place

Les participants participent au rassemblement entièrement à leurs propres risques.. L’équipe animatrice n’acceptera aucune responsabilité, en cas de dommage matériel, de blessure ou de décès, dans le cadre du rassemblement, aussi bien avant, pendant, qu’après le rassemblement. Il appartient à chaque participant, sous sa seule responsabilité, de décider s’il doit ou non participer.
Je soussigné, responsable du bateau pour ce rassemblement atteste l’exactitude des informations données sur ce document. Je dégage la responsabilité de l’équipe animatrice quant aux accidents, tant matériels que corporels, qui pourraient survenir à moi-même, à mes équipiers, à mon bateau.

Date et signature du barreur 				Signature des parents pour les mineurs
							« J’autorise mon fils/ma fille……………à courir cette régate »

Réservé organisation

Payé : 			Chèque : ou 			Espèces

Licence conforme        OUI             NON